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大卫发〔2017〕83号

发布时间：2017-12-27 17:16:44 来源：浏览次数：

大化瑶族自治县计划生育家庭关爱保险项目
工作实施方案

为贯彻落实习近平总书记和李克强总理的指示批示及中国计划生育协会第八次全国会员代表大会关于“开展计划生育家庭保险工作，拓展新险种，扩大覆盖面，提高赔付率，提升对计划生育家庭的保障能力”的要求,根据《广西壮族自治区人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（桂政发〔2015〕4号）、《关于实施广西计划生育家庭关爱保险项目的指导意见》（桂计生协发〔2017〕2号）精神和河池市卫计委《关于做好2018年全市计划生育家庭关爱保险项目工作的通知》（河卫发〔2017〕22号）精神，为全面开展计划生育家庭保险工作，经研究，特制定本实施方案。
一、指导思想
以全面贯彻党的十九大精神为指导，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话，特别是关于新时期计划生育协会工作的重要指示精神，按照中国计生协“八代会”的总体部署，围绕全面实施两孩政策和卫生计生中心工作，拓展生育关怀行动系列活动，坚持计划生育基本国策，以增进家庭和谐幸福、促进人口长期均衡发展为主线，以计划生育家庭利益保障为重，充分发挥计划生育协会参与社会管理的基础作用和商业保险对计生家庭保险的补充作用，切实提高计划生育家庭抵抗风险能力及福利保障水平，增强计划生育家庭的安全感，进一步促进公共政策和公共服务的落实。
二、基本原则
计划生育关爱保险是经大化瑶族自治县卫生和计划生育委员会、大化瑶族自治县计划生育协会与有关保险机构协商并共同开发的保险，旨在关怀积极响应政府号召，自觉实行计划生育的家庭增强应对意外伤害的能力。计划生育家庭关爱保险将承保对象覆盖到计划生育家庭的所有成员，保费和保险金额给予优惠，最大限度地维护计划生育家庭的利益，让他们尽可能多获得实惠。
三、承保范围、保险费、保险责任及投保流程
（一）保险对象。居住在大化瑶族自治县行政区域内的居民，生育行为未违反当时的计划生育法律、法规、规章或政策规定的计划生育家庭，其家庭所有成员中出生满28天至年满70周岁以下身体健康者均可作为被保险人参加保险。
（二）保险费及保险责任。保险费为每人每年30元，保险金额最高合计18000元，其中：意外伤害身故或伤残保险金额12000元，意外伤害住院医疗保险金额1000元，疾病身故保险金额2000元，疾病住院津贴保险金额3000元，每天补助30元（投保前已患有疾病的，每天补助25元）。每人最多可投保2份。
（三）投保流程。计划生育家庭关爱保险可以集中购买，也可以分散购买。由各单位或当事计生家庭将被保险人的身份证、户口薄等有关材料交到村级计划生育协会，乡（镇）级卫生和计划生育办公室、计划生育协会审核，县级计划生育协会复核并交同级保险公司办理参保手续。保险机构在收到齐全的参保材料后30日内向被保险人交付保险合同，及时打印个人保险凭证交各地计划生育协会，各地计划生育协会及时把保险凭证发放到投保对象手中。
四、承保公司确认及保险费来源
（一）承保公司确认。计划生育家庭关爱保险由大化瑶族自治县卫生和计划生育委员会、大化瑶族自治县计划生育协会与有关商业保险机构协商谈判，择优确定承担计划生育家庭关爱保险的商业保险机构，由大化瑶族自治县计划生育协会与商业保险机构签订保险合同，明确双方权利和义务。
（二）保险费来源。关爱保险保费采取“三个一点”的办法进行筹资，即当地财政补助一点、商业保险机构让利一点、计划生育家庭自费出一点。以一人一份30元计，当地财政补助5元（有条件的乡镇可提高补助标准），承保保险公司补助或减免5元，计划生育家庭参保人支付20元；若财政无补助的，承保保险公司补助或减免5元，计划生育家庭参保人支付25元。
五、组织实施
（一）加强领导，组建队伍
为做好计划生育家庭关爱保险工作，决定成立大化瑶族自治县计划生育家庭关爱保险工作领导小组。
组　长：覃浩清县卫生计生委主任，县计生协会常务副会长
副组长：韩月苗县卫生计生委副主任
韦迹松县计生协会专职副会长
成　员：韦卫芳县计生协会秘书长
杜子程县卫生计生委体改规划考核信息股股长
领导小组下设办公室，办公室设在县计生协会，办公室主任由韦卫芳兼任。领导小组主要职责是指导各乡（镇）开展关爱保险项目工作，建立激励机制，适时对计划生育家庭关爱保险工作成效显著的单位或个人给予表扬。
各乡（镇）也要成立领导小组，结合自身实际，落实专人负责，制定有效的具体实施措施，领导和组织实施本乡（镇）关爱保险项目工作。
建立协保员队伍。协保员队伍建立在村、社区基层计划生育协会，由村（社区）委的计生协会会长、副会长和秘书长兼任，由保险公司负责在每个村、社区培训1-2名协保员，通过保险公司统一组织的培训合格后签约，获得协保员资格，在规定范围内开展计划生育家庭关爱保险等业务拓展，并按规定落实工作经费。
（二）高度重视，强化考评
计划生育系列保险是适应人口和经济社会发展新形势，促进人口长期均衡发展，增强计划生育家庭应对意外伤害的能力，解除计划生育家庭后顾之忧的有效措施。计划生育关爱保险是计生系列保险工作的重要组成部分，是继计划生育家庭爱心保险（出生满3个月到18周岁计生家庭子女）之后的又一惠民险种。我县已将计划生育家庭关爱保险工作纳入全县绩效考评内容及人口和计划生育目标管理责任制考核内容，各乡（镇）要高度重视，逐级强化考评工作。
（三）广泛宣传，形成氛围
各乡（镇）卫生和计划生育服务所、计划生育协会要充分利用电视、电台、广播，宣传栏、发放宣传资料等多种形式，深入开展保险进村、入组、到户宣传活动，让广大群众了解计划生育家庭关爱保险的好处，让参保家庭掌握险种的特点、赔付条件、赔付标准和具体要求，提高群众参加保险的积极性和通过商业保险化解风险的自愿意识，从而扩大计划生育家庭的承保面。
(四)搞好服务，诚信于民
在推行计划生育保险中，各级计划生育协会要坚持宣传引导和群众自愿投保的原则，不准强制办理，不准搭车办理。杜绝骗保现象，切实维护群众的合法权益；要坚持服务的原则，调动协保员的积极性和能动性，开展上门宣传、上门收集材料，统一集中投保，上门理赔，方便群众；将扶贫工作与计生保险工作进行有效的衔接，争取地方财政的支持；要跟进服务，协助被保险人向保险公司办理理赔手续，尽可能帮助解决在理赔中遇到的困难和问题，确保理赔到位。

公开方式：主动公开
抄送：各乡(镇)人民政府。

大化瑶族自治县卫生和计划生育委员会办公室 2017年12月27日印发

附件1

2018年各乡镇计划生育家庭关爱保险
项目任务分配表

单位	任务数（份）	备注
大化镇	2800
都阳镇	730
岩滩镇	900
北景镇	810
共和乡	640
贡川乡	510
百马乡	580
古河乡	210
古文乡	350
江南乡	860
羌圩乡	620
乙圩乡	530
板升乡	780
七百弄乡	520
雅龙乡	960
六也乡	800
合计	12600

附件2

2018年大化瑶族自治县计划生育家庭关爱保险
产品介绍

一、承保方案
（一）产品特色：保费实惠、保障全面，责任涵盖意外身故、意外伤残、意外住院费用补偿、疾病身故、疾病住院补助；
（二）投保对象：凡符合国家计划生育政策的夫妇及其子女，年龄在28天至70周岁以下的身体健康者；
（二）保费期间：一年
（三）保险费：每人30元。其中计划生育家庭每人减免5元，仅需每人25元；每人最多可投2份。
（五）保险利益简要说明（详见投保险种条款及投保特别约定）

投保险种	保险金额	保险责任	保险费
国寿小额团体意外伤害保险（2013版）	12000元	因意外导致身故的，赔付12000元，合同终止；因意外导致残疾的，依照《人身保险伤残评定标准》比例给付，最高赔付12000元。	30元/人/年
国寿农村小额团体定期寿险（A型）	2000元	仅负责疾病身故责任。首次投保在等待期60天（连续投保的，不受此限制）后因初次发生疾病导致身故的，给付2000元疾病身故保险金，合同终止。
国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险	1000元	因遭受意外伤害在乡镇级及以上公立医院或公司认可的医院住院诊疗的，对其符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，若已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，本公司对剩余未获补偿或给付且符合社保支付范围的部分按100%赔付；若未从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，扣除免赔额100元后,对符合社保支付范围的部分按80%赔付。
国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）	3000元	仅负责疾病住院定额给付责任。首次投保在等待期60天（连续投保的，不受此限制）后因初次发生疾病在乡镇级及以上公立医院住或公司认可的医院院诊疗的，按30元/天给付疾病住院津贴；首次投保在等待期60天（连续投保的，不受此限制）后因投保前已患有的疾病而住院诊疗的，给付金额25元/日；以上两项住院天数累计给付以60天为限。
合计	18000元

二、保险责任：
在保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害残疾或身故、或在等待期后因疾病身故、或意外或疾病住院，承担下列保险责任：
（一）意外伤害保险责任及给付限额：
1.被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。
2.被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。
当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
3.本公司对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。
（二）疾病身故保险责任及给付限额。
被保险人在首次投保等待期60天（连续投保的，不受等待期的限制）后因初次发生疾病导致身故的，保险公司给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。若被保险人在等待期内因疾病身故，本公司不承担保险金给付责任，本合同对该被保险人的保险责任终止。
（三）意外伤害住院医疗保险责任及给付限额。
被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在乡级（含乡级）以上公立医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，如被保险人已参加社会基本医疗保险的，保险公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付的部分，对其余额且符合社保支付范围的按100%给付意外伤害住院医疗保险金；如被保险人未参加社会基本医疗保险的，保险公司扣除免赔额100元后，对其余额且符合社保支付范围的按80%给付住院医疗保险金。
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的保险公司继续承担给付意外伤害住院医疗保险金责任的期限以保险期间届满的次日起九十日为限。
保险公司对每一被保险人所给付意外伤害住院医疗保险金的责任以保险合同约定的意外伤害住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外伤害住院医疗保险金达到意外伤害住院医疗保险金额时，保险合同对被保险人的意外伤害住院医疗保险责任终止。
（四）疾病住院津贴保险责任及给付限额。
1.首次投保，被保险人在等待期60天（连续投保的，不受等待期的限制）后因初次发生疾病在乡级（含乡级）及以上公立医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，保险公司按实际住院天数给付疾病住院定额给付保险金，给付金额按50元/日；
2.首次投保，被保险人在等待期60天（连续投保的，不受等待期的限制）后因投保前已患有的疾病（以住院病历上载明的既往病史为准）在乡级（含乡级）及以上公立医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，保险公司按实际住院天数给付疾病住院津贴保险金，给付金额为25元/日；
3.该被保险人多次住院的，累计给付日数以60日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。
二、除外责任：
（一）因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：
1.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；
2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
3.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
4.被保险人斗殴、醉酒及服用、吸食或注射毒品；
5.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
6.被保险人的精神和行为障碍；
7.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
8.核爆炸、核辐射或核污染。
（二）因下列情形之一，导致被保险人住院治疗支出医疗费用和住院津贴的，本公司不承担给付保险金的责任：
1.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的疾病；
2.被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；
3.被保险人实施视力矫正手术或变性手术；
4.被保险人非因意外伤害所致的整容和矫形手术；
5.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
6.主合同列明的其他责任免除事项。
三、特别约定
因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残、支出医疗费用和住院津贴的，本公司不承担给付保险金的责任：
（一）被保险人健康护理等非治疗性行为；
（二）被保险人以家庭病床、挂床治疗等；
（三）被保险人在本合同生效前因已患未治愈疾病而身故的；
（四）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
（五）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外伤害；
（六）被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗。
四、理赔服务
（一）出险报案。
1.拨打全国24小时客户服务专线电话：95519-166；
2.登录中国人寿广西分公司微信公众号“找服务”-“微信理赔”报案
3.拨打当地中国人寿客户服务前台电话：0778—5818160
（二）理赔手续。
1.被保险人身故金赔付：由受益人凭如下资料办理：⑴受益人、出险人的身份证或户口簿，受益人银行账户复印件；（2）火化或土葬证明；（3）户籍注销证明；（4）关系证明；⑸事故证明材料；⑹其他与确认保险事故的性质、原因等证明、资料。
2.被保险人意外住院医疗费用报销：由本人凭如下资料办理：⑴出险人的身份证或户口簿、银行账户复印件；⑵乡级（含）以上公立医院出具的住院医疗费用原始结算凭据、诊断证明、病历等相关资料；⑶当地公费医疗、社会医疗保险或其他途径已经补偿的医疗费用结算凭证；⑷其他与确认保险事故的性质、原因等证明、资料。
3.被保险人住院日津贴报销：由本人凭如下资料办理：⑴出险人的身份证或户口簿、银行账户复印件。⑵乡级（含）以上公立医院出具的住院诊断证明、病历等相关资料；（3）其他与确认保险事故的性质、原因等证明、资料。
（三）理赔承诺。
1.多渠道报案与报案提醒：保险公司为被保险人提供柜面、95519客服专线以及微信等多个渠道的报案途径，并在报案后及时通过短信、微信、电话等方式提醒被保险人理赔所需资料；
2.主动上门服务：对有特殊需求的被保险人，保险公司会安排人员上门收取理赔资料；
3.通过微信上传理赔资料符合“快e赔”的案件三个工作日内结案。

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大卫发〔2017〕83号

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